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Il 5 ottobre 1999, nei pressi della stazione di Paddington, due treni si sono scontrati su una linea principale nei pressi di Ladbroke Grove. L'immediato 'errore umano', che ha preceduto questo incidente è stato un segnale a via impedita (SPAD). Trentuno persone persero la vita e molti di più sono stati incidente injured.The richiesto un'approfondita indagine multidisciplinare e l'udito di identificare i fattori che hanno contribuito al Superamento segnale disposto a eventi di pericolo. Ciò ha incluso il coinvolgimento di psicologi a prendere in considerazione i fattori umani 'responsabile' per l'incidente e il contesto più ampio sistema, compreso l'ambiente operativo e organizzativo che possono avere la carta contributed.This riassume i fattori chiave identificati in relazione a questo incidente all'interno di un sistema di analisi quadro. Questo quadro considera più fonti di influenza al momento del guidatore rispetto al segnale di impegno a via impedita. Queste influenze sono fattori diretti attribuibili al conducente e le circostanze immediate della manifestazione, così come i fattori indiretti, o latenti, nell'ambito delle procedure operative e la gestione dell'organizzazione. Questa combinazione sistemica di fattori, non un caso Donne Nike Free Run 3 Prezzo Scarpe Grigio Peach Blossom isolato di Nike Air Presto Donne Chiaro Blu Salmon Rosa un errore umano, cospirato per diffondere gli eventi che hanno portato alla Superamento segnale disposto a eventi di pericolo e successive crash.This caso particolare dimostra che disastri ferroviari non possono essere distillate ad un unico fattore causale. Piuttosto, tali incidenti il ​​risultato di un errore di sistema, in cui le interazioni impreviste tra influenze dirette e indirette coincidono in un istante inopportuna.
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